防疫信息摸排表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

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身份证号

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联系方式

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是否为中高风险区域人员

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抵长日期

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地区（长沙区/县）

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现居地（街道及详细住址）

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请上传行程码截图

点击进行拍照

请上传健康码截图

点击进行拍照

健康状况(正常/发烧/咳嗽等症状)

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近期核酸检测时间和检测结果(可多次)

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"14天旅居史
（地点）"

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