入户排查表
兴国县农村土坯房（空心房）、一层砖混房和饮水安全等情况入户排查表
乡（镇）
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村
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组
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户主姓名
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一、农户信息
家庭人口
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农户类型
监测对象
脱贫户
一般农户
二、有人居住土坯房情况
共计栋数（有人居住）
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共计面积（有人居住）
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是否唯一住房
是
否
是否存在安全隐患
否
是，房屋漏雨、渗水
是，其他，如
是否改琉璃瓦
是
否
是否粉刷
已粉刷
内墙未粉刷
外墙未粉刷
有人居住的二楼未粉刷
檐阶水沟是否到位
是
否
是否吊顶
是
否，一楼未吊顶
否，有人居住的二楼未吊顶
生活场景（有人居住）
好
一般
差
三、内墙未粉刷的一层砖混房情况
檐阶水沟是否到位（一层砖混房）
是
否
客厅面积（未粉刷区域）
____________
房间面积（未粉刷区域）
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合计面积（未粉刷区域）
____________
是否渗水
是
否
生活场景（一层砖混房）
好
一般
差
四、“空心房”情况
合计栋数（空心房）
____________
合计面积（空心房）
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其中：主房栋数（空心房）
____________
其中：主房面积（空心房）
____________
其中：附属房栋数（空心房）
____________
其中：附属房面积（空心房）
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是否修缮到位
是
否
是否文物保护建筑
是
否
五、安全饮水情况
饮水是否安全
是
否，水量不足
否，季节性缺水
否，水质不达标
取水方式
集中供水
水泉水
井水
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排查人（签字）
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排查时间
日期 ____________
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