生育力评估登记表

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姓名

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性别

男

女

手机

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您的出生年月日

日期 ____________

身高体重

填空1 ____________

填空2 ____________

地址

省份

城市

区/县

详细地址

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上次月经来潮日期是：

日期 ____________

与前次月经来潮相隔多少天？

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此次来潮月经持续了几天

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怀孕过几次？

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最近一次是什么时间？

日期 ____________

成功分娩了几个小孩？

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最小的小孩是什么时间出生的？

日期 ____________

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最近6个月有没有月经第二天做生殖检查

有

没有

月经第二天卵巢B超显示基础卵泡数量(AFC)左右共计：

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请上传：月经第二天性激素四/六项检查报告

点击进行拍照

请上传：月经第二天抗缪勒氏管激素(AMH)报告

点击进行拍照

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男方最近6个月是否有检查精液常规？

有

没有

请上传：男方最近的精液常规检查报告

点击进行拍照

是否有其他妇科疾病和宫腔操作史？

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