亲爱的先生/女士：
你好！请结合自身情况如实填写此份 <婚姻质量自评表> （对配偶的评价），希望通过本次自评得出的结果，您可以对您的婚姻再多一份冷静的思考.
当您填完此份评估表后,如果得分高于60分时,根据我们长期婚姻实践评估,您的婚姻还存在挽回的机会，建议通过您积极的努力和找到专业婚姻家庭辅导帮助,重建您幸福人生.
是否承担家庭责任？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否承担家庭经济开支？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否分担家庭事务？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
夫妻性生活是否和谐？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
夫妻性生活是否和谐？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否陪伴孩子与上孝父母？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否经常发生冲突？（配偶接纳与自己的差异吗？）
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否存在沟通障碍？（配偶会换位思考吗？）
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否存在语言暴力？（配偶会经常抱怨,指责,差评我吗？）
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否存在家庭暴力或冷暴力？（发生过肢体冲突或少语,不沟通,性生活或无的情况）
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否经常感受到爱人的温暖？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否有精心浪漫的陪伴时刻？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否有共同兴趣爱好？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否有共同业余活动时刻？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否有共同陪伴亲子时刻？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
是否有共同陪伴父母的时刻？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
一见就吵,激烈冲突,无法相处？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
不再争吵,冷战逃离分居？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
实行经济制裁,不再分担家庭经济责任？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
对配偶“少性”或“无性”，对家人无生活交集？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）
不管对方态度如何,我愿意和她（他）共度余生？
好（5分）
较好（3分）
一般（2分）
不好（1分）