中学生视力调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

性别

男

女

座位

前排

中排

后排

是否近视（或其他视力问题）

是

否

您认为近视或导致其他视力问题的原因

电子产品使用过度

读书学习姿势不当

遗传

其他

地址

省市

城市

区县

详细地址

您的年龄是？

6-12

12-18

您认为怎样可以缓解眼部疲劳

____________

会定期检查视力吗

一年一次

半年一次

不定时

做眼保健操吗

经常

偶尔

从不

对此次调查有什么建议或感受

____________

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