来访登记

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姓名（方便称呼）

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性别

男

女

联系方式

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您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

年龄

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婚姻状况：

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孩子情况：请说明性别、年龄、和谁同住：

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紧急联系人，姓名，电话，与之关系：

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性格特点：

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兴趣爱好：

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从事过的职业/行业：

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年收入：

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现居地：

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你目前遇到的问题是什么（描述问题发生的时间、起因、经过、结果）：

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你希望解决的问题是什么：

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之前你做过什么尝试和努力？效果怎么样:

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你认为导致现状的原因是什么：

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17题 | 被引用4次

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