急诊脓毒症患者1h和3h bundle实施调查

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入院日期

日期 ____________

入急诊抢救室时间

时 ____________

分 ____________

患者门诊号

____________

性别

男

女

年龄

____________

感染源

肺部感染

泌尿系感染

胆系感染

肠道感染

血源性感染

皮肤软组织感染

急性胰腺炎

其他不明原因

既往病史

COPD

冠心病

高血压

糖尿病

脑梗死

恶性肿瘤

入急诊时收缩压mmHg

____________

入急诊时舒张压mmHg

____________

入急诊时心率bpm

____________

入急诊时乳酸mmol/L

____________

是否放置深静脉

是

否

是否使用去甲肾上腺素

是

否

去甲肾上腺素最大使用剂量ug/min

____________

是否使用多巴胺

是

否

多巴胺最大使用剂量ug/kg.min

____________

其他血管活性药物，如有，请填写

____________

诊断脓毒性休克1h bundle是否执行，如执行请选择

监测乳酸

使用抗生素

抗生素前留取血培养

30ml/kg晶体液体复苏

MAP≥65mmHg

诊断脓毒性休克3h bundle是否执行，如执行请选择

监测乳酸

使用抗生素

抗生素前留取血培养

30ml/kg晶体液体复苏

MAP≥65mmHg

诊断脓毒性休克1h时，晶体液体复苏总量ml

____________

诊断脓毒性休克3h时，晶体液体复苏总量ml

____________

诊断脓毒性休克1h时，乳酸复测值mmol/L

____________

诊断脓毒性休克3h时，乳酸复测值mmol/L

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