七年级辖区外实验班学生信息登记表

学生姓名（以户口本为准）

学生民族

学生性别

学生身份证号码（以户口本为准 一定填准确）

学生户籍地址（以户口本首页为准，省市县镇村要完整）

家庭详细住址     格式：XX市XX县(区)XX镇（乡或街道办）XX村（居或社区）XX小区XX号楼

小学毕业学校  格式：遵义市播州区三合镇三合小学

小学毕业考试语文成绩或等次（如实填写，必须真实，不作为录取的条件）

小学毕业考试数学成绩或等次（如实填写，必须真实，不作为录取的条件）

小学毕业考试英语成绩或等次（如实填写，必须真实，不作为录取的条件）

父亲姓名

父亲联系电话

父亲工作单位和职务

母亲姓名

母亲联系电话

母亲工作单位和职务

是否预交500元校服费

是否住校