外周血与肺泡灌洗液中循环肿瘤细胞在肺癌中辅助诊断的临床研究（入组汇总）

患者姓名

____________

性别

男

女

年龄

____________

住院号

____________

住院日期

日期 ____________

入组日期

日期 ____________

是否签署知情同意书【选择题】

是

否（请务必及时签署知情同意书）

送检外周血CTC日期

日期 ____________

送检肺泡灌洗液CTC日期

日期 ____________

临床诊断

____________

分组【选择题】

肺癌组

正常对照组

慢阻肺组

肺癌+慢阻肺

其他

需备注原因

COPD病史

A组

B组

C组

D组

是否行肺功能检查

是

否

血清CEA（癌胚抗原）

____________

SCC（鳞状上皮细胞癌抗原）

____________

NSE（神经元特异烯醇化酶）

____________

CYK-19（细胞角蛋白19片段）

____________

CYFRA21-1（细胞角蛋白19的可溶性片段）

____________

是否吸烟

无吸烟史

戒烟≥15年

既往吸烟，≥30包年

正在吸烟，＜30包年

正在吸烟，≥30包年

被动吸烟史（同住人吸烟≥20年）

是

否

家族史（一级亲属）

____________

临床分期

0期

I期

II期

III期

IV期

请按照分类规则，将左侧选项拖入右侧分组中

x

0

1a

1b

1

2a

2b

2

3

4

Tis

T

拖入此处

N

拖入此处

M

拖入此处

组织分型

腺癌

鳞癌

腺鳞癌

小细胞癌

肉瘤样癌

其他

需备注说明

ECOG PS评分

0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。

1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。

2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。

3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。

4 卧床不起，生活不能自理。

5 死亡

肿瘤治疗方案

卡铂

顺铂

多西他赛

吉西他滨

紫杉醇脂质体

紫杉醇

长春瑞滨

依托泊苷

培美曲塞

信迪利单抗

贝伐珠单抗

（恩度）重组人血管内皮抑制素

其他

需备注

EGFR突变检测

____________

EGFR-TKI方案

奥希替尼

厄洛替尼

阿法替尼

吉非替尼

其他

需备注

管床医生【选择题】

杨组

肖组

周组

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