(返津后填写)云山道学校2022年暑假学生离返津登记表(小学部)

返津后望您认真如实填写,填写详细!返津后报备在津居住地社区,按照社区防疫要求执行即可!
学生暑假前所属年级班级(格式:x年级x班)
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学生姓名
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离津原因(务必写详细)
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离津到达地区(务必详细到门牌号/酒店名称)
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离津时间(格式:x月x日)
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离津交通工具(格式:工具名称+工具号)
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返津时间(格式:x月x日)
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返津交通工具(格式:工具名称+工具号)
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有无身体异常
无异常
发热
咳嗽
腹泻
鼻塞流涕
呼吸困难
其他不适症状
未就医
已就医
返津后健康码颜色
绿色
橙色
红色
是否报备在津居住地社区
否(请您即刻报备)
联系电话(务必保证可接通)
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