艾尚唐儿牙中心-儿童口腔检查登记表

本问卷由医护人员填写

小朋友所在机构

梧桐树幼儿园

蒙特梭利早教机构

姓名

____________

性别

男

女

您的年龄是?

18岁以下

一天刷牙频率

1次

2次

没有刷牙

龋坏颗数

0

1-2

3-4

5-6

7-8

9-10

10颗以上

乳牙萌出颗数（20颗乳牙）

选项1

选项2

是否有口呼吸、偏侧咀嚼、咬嘴唇等不良口腔症状

选项1

选项2

是否做过窝沟封闭/涂氟等预防龋病措施

是

无

是否需要做以下哪些口腔治疗项目

涂氟/窝沟封闭

补牙

儿童早期矫正

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