确诊人员信息收集

您好，请协助填写相关信息；谢谢！

1.姓名

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2.联系电话

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3.确诊日期

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4.目前您的医学观察地点（如：XXX酒店）

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5.目前您的身体情况：

发烧、乏力

干咳、咽痛

腹泻

无特别症状

6.确诊前详细居住地址：

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7.居住地址有无同住人？如有，请尽量提供名单；

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8.确诊前有无同工作密接人员？如有，请尽量提供名单；

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