省妇幼滞留人员信息登记表

尊敬的来院患者、陪员，您好！为确保您顺利返回住地，现收集您的居住地信息推送至您所在的社区，请您仔细填写以下问题！

姓名

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性别

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身份证号

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电话（请务必正确填写，避免您的社区找不到您！）

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家庭详细现住址

所在市 ____________

所在区\县 ____________

所在街道\村\组 ____________

所在社区 ____________

小区名称 ____________

所在楼栋、单元及门牌号 ____________

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