青岛一中暑假学生及共同居住人返青摸排

填写须知：
1.本问卷为返青填写。
2.如有多人共同返青，则一人填一次问卷

班级

2019级1班

2019级2班

2019级3班

2019级4班

2019级5班

2019级6班

2019级7班

2019级8班

2019级9班

2019级10班

2019级11班

2019级12班

2020级1班

2020级2班

2020级3班

2020级4班

2020级5班

2020级6班

2020级7班

2020级8班

2020级9班

2020级10班

2020级11班

2020级12班

2020级13班

2020级14班

2021级1班

2021级2班

2021级3班

2021级4班

2021级5班

2021级6班

2021级7班

2021级8班

2021级9班

2021级10班

2021级11班

2021级12班

2021级13班

2021级14班

学生姓名

____________

请选择是学生本人返青还是学生共同居住人返青（如果是学生和共同居住人都返青或多名共同居住人返青，有几人返青就填写几次问卷；例如学生、学生父亲、学生母亲3人一起返青，则填写3次）

学生本人

学生共同居住人

返青共同居住人姓名

____________

返青人员性别

男

女

返青人员身份证号

____________

入青或返青时间

日期 ____________

抵达青岛具体时间

时 ____________

分 ____________

旅居地址

省市

城市

区/县

详细地址

入青返青方式（火车飞机需填写车次或航班号）

火车

飞机

自驾

其他

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