尊敬的病人家属您好！
这是专门为您设计的一份简单问卷，目的是了解医养结合标准化的服务质量和管理水平，更好的促进工作，请您根据亲身感受填写此表，此表不记名，请您不要有任何顾虑，感谢您的合作。
您是否接受我院医养结合服务模式？
很满意（10分)
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分)
您认为医养结合病房服务环境是否洁净、安全？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
护理人员是否详细地向您介绍病人的评估结果，特别是高危风险？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
您对照护部的等级评估是否了解？
很满意（19分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
医养结合病房的服务是否能解决您的实际问题？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
您认为医养结合病房提供的服务是否方便、快捷？
很满意（10分）
满意(8分)
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
您认为医养结合病房的照护人员服务质量如何？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
您对医养结合病房的医疗、护理服务是否满意？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
您对医养结合病房的设施设备是否满意？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）
您对医养结合病房提供康复、人文、健康教育等服务是否满意？
很满意（10分）
满意（8分）
一般（6分）
较差（4分）
很差（2分）