暑假离茂教师、幼儿采取措施收集表。（暑假离茂的学生，一定要填问卷，回信宜后一定要做核酸。）

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镇别（指就读学校所在镇）
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学校
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班别（大一班）
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姓名
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身体（教职工，学生）
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教职工，学生身份证号码
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家庭住址
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家长联系电话号码
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外出目的地的正确填写方式：×地×县（区）×镇×村
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途径地
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出行方式（坐大巴/自驾…）
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外出事由（探亲，旅游，就医…）
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外出时间
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预计返信时间
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实际返信时间
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返回信宜后是否已做核酸（一定要做核酸检测）
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