孕妈健康状况随访

第一部分：母胎依恋关系评估

您好！恭喜您怀孕了。这是一份想了解您在怀孕期间亲子依恋情况的问卷调查，下列问题是从您怀孕开始到现在，与您的胎儿关系建 立的感觉，答案无对错之分。请您根据自己的实际情况选择合适的答案，每题只可选一个答案。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

请填入你的名字：

您现在的孕周：

在过去两周，我有想到过或一直在想我肚子里的宝宝：

在过去两周，当我谈到或者想到肚子里的宝宝时，我的情绪感受是：

在过去两周，我对肚子里宝宝的感受是：

在过去两周，我想去了解有关肚子里宝宝的信息，这种想法：

在过去两周，我一直在头脑中想象宝宝在我肚子里的样子：

在过去两周，我认为正在成长的宝宝更像是一个：

在过去的两周，我觉得肚子里的宝宝的幸福______依赖于我自己：

在过去的两周，我一个人时会和肚子里的宝宝说说话

在过去的两周，当想到肚子里的宝宝或者和宝宝说话时，我觉得

在我脑海中，关于肚子里宝宝现阶段的样子是：

在过去的两周，当我想到肚子里的宝宝时，我感到：

有些孕妇有时会对肚子里的宝宝感到厌烦甚至想要伤害或惩罚她们的宝宝：

在过去两周，我感到：

在过去的两周，我关注自己的饮食以确保宝宝的营养充足

我想象如果宝宝出生后第一次见到他/她，我会：

当宝宝出生后，我想_______抱宝宝：

在过去的两周，我做过有关怀孕或宝宝的梦：

在过去两周，我发现自己能感觉到或用手摸到肚子里宝宝的位置

如果想象自己此刻失去宝宝（由于流产或者意外事件），并且没有疼痛或是 手术，我会：

第二部分：心理状况评估

请仔细阅读每一条，把题目的意思看明白，按照自己最近一周以来的实际情况，请您根据自己的实际情况选择合适的答案，每题只可选一个答案。

我能看到事物有趣的一面，并笑得开心

我欣然期待未来的一切

当事情出错时，我会不必要地责备自己

我无缘无故感到焦虑和担心

我无缘无故感到害怕和恐慌

很多事情冲着我来，使我透不过气

我很不开心，以至失眠

我感到难过和悲伤

我不开心到哭

我想过要伤害自己

比平常容易紧张和着急

我会无缘无故地感到害怕

我容易心里烦乱或觉得惊恐

 我觉得我可能将要发疯

我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸

我手脚发抖打颤

我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼

我感到容易衰弱和疲乏

我觉得心平气和，并且容易安静坐着

我觉得心跳得很快

我因为一阵阵头晕而苦恼

我有晕倒发作或觉得要晕倒似的

我呼气、吸气都感到很容易

我手脚麻木和刺痛

我因为胃痛和消化不良而苦恼

我常常要小便

我的手脚常常是干燥温暖的

我脸红发热

我容易入睡，并且一夜都睡得很好

我做噩梦