留守儿童家庭调查问卷

1.您的家庭收入主要来源

A农业

B经商

C外出打工

D 其他

2.监护类别

A 外祖父母直接监护

B 亲戚监护

C 独立生活

D 其他

3.您本人的文化水平

A 没上过学

B 小学文化

C 初中文化

D 高中及以上

4.您认为您监护的主要责任

A 照顾日常生活

B 督促辅导学习

C 负责人身安全

D 进行思想品德教育

5.对被监护人的态度

A 关爱

B 没办法推脱

C 冷淡

D 其他

6.被监护人的生活环境

A 比父母在家时好

B 与父母在家时一样

C 比父母在家时差

7.父母亲在外务工时间

A 一年以内

B 一至三年

C 三到五年

D 五年以上

8.通常父母隔多久和家里联系一次

A 一周以内

B 一周到一个月

C 不固定

D不联系

9.父母亲的文化程度

A 文盲

B 小学

C 初中

D 高中以上

10.父母亲对孩子日常生活是否关心

A 经常关心

B 偶尔关心

C 不关心

11.孩子的学习成绩

A 优

B 良

C 一般

D 差

12.您觉得您家小孩喜欢学习吗

A 喜欢

B 一般

C 不喜欢

13.您家小孩会自觉完成假期作业吗

A 会

B 会完成但是很敷衍

C 不会

14.放假期间您家小孩会帮忙做家务吗

A 会

B 叫了才会

C 不会

15.放假期间您家小孩喜欢做什么活动

A 和小伙伴一起玩耍

B 看书

C 看电视等电子产品

16.您家小孩的学校会与您沟通汇报小孩的学习情况吗

A 经常

B 偶尔

C 从不

17.您对您小孩学校的教育满意吗

A 满意

B 一般

C 不满意

18.您对您家小孩现在的教育有何需求

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