信息调研问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

你的姓名

____________

你所在的小组

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

你是否已经收到疾控中心或街道的通知电话了？

是的

没有

通知你的健康管理措施是?

三天两检，不限制出行

七天居家

七天居家，已贴封条或安装封禁设备

其他

请填写街道与居委的地址和联系方式（可向房东咨询）

你的详细住址 ____________

所属街道和联系方式 ____________

所属的居委和联系方式 ____________

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