实验幼儿园朵朵十二班暑期第二周学生健康信息采集汇总表（学生用表）

填报日期

学生姓名

身份证号

常住地址

联系电话

旅居史

如有以上旅居史，请按照以下序号如实填写（1.旅居的境外国家、旅居的省及直辖市包括设区市；2. 返扬日期、交通方式；3.航班、列车号；4.隔离措施。）

接触史

如有以上接触史，请按照以下序号如实填写（1.接触日期；2.接触人员来自？ 3.接触人员姓名）

10.健康史**

11.有症状的处置措施

12.是否缺课

13.签名填写要求： 家长必须如实填写《健康信息申报表》要求填报的内容，并签字确认，如瞒报、谎报旅居史、接触史、健康史，造成不良后果的，要承担相应法律责任和其他责任。