2.您的年龄：
60～65岁（含60岁）
65～70岁（含65岁）
70～80岁（含70岁）
80 ～90岁（含90岁）
90岁以上
8.您的居住方式：
独居
与配偶一起居住
与子女一起居住
长期在养老公寓或养老院居住
和其他亲友一起居住
11.子女节假日经常回家团聚：
非常符合
有些符合
不确定
有些不符合
非常不符合
12.您的身体状况：
非常好(无病)
较好(无大病)
一般(有慢性疾病)
比较差(靠药物支持独立行动)
很差(无法独立行动)
13.您对自身健康状况的态度:
很重视，及时治疗疾病
撑不住时会去医院
有病也不去医院
看疾病严重性决定
其他
14.您现在的生活自理能力如何：
完全能自理
少部分需要别人帮助
大部分需要别人帮助
完全需要他人照顾
16. 您会吃早餐吗(以八点半之前吃为界限)：
完全不符合
有些不符合
不确定
有些符合
完全符合
17.您会锻炼吗(以每天半小时为例) ：
完全不符合
有些不符合
不确定
有些符合
完全符合
19.您目前主要的生活来源是:
退休金或工资
个人储蓄
商业养老金
子女给予
其他
22．您觉得智能设备（如手机等）在生活中使用起来:
24.您经常进行的娱乐活动是：
看电话、听广播
养花、钓鱼、养鱼
下棋打牌
散步、跑步、广场舞
看书、书法、唱歌
玩手机
26.您缓解焦虑等烦恼情绪最常用的方式:
向朋友家人倾诉
体育运动（快走、广场舞）
娱乐(看节目，唱歌，打牌等)
睡觉
看书、书法
其他
27.过去一年内，你为子女照顾过孩子的时间占据你的生活的：
29.你理想的养老方式：
自己居家养老
社区养老
医院养老
养老院
子女赡养养老
第二部分
指导语：在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少？
35.觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望。
37.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉或刚好相反——变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去。
指导语：在过去的两周里，你生活中有多少天出现以下的症状，请根据与实际情况相符合的程度，选择一个适当的选项。
指导语：以下表格中列出了有些人可能有的症状或问题，请仔细阅读每一条，然后根据该句话与您自己的实际情况相符合的程度（最近一个星期或现在），选择一个适当的答案。
指导语：本问卷用于评估您的睡眠质量，请填写或选择符合自己时间情况的选项。
55.最近1个月，您每天准备上床睡觉时间，通常大约是几点钟？（24小时计时法，请填写整点时间，如填写23点）
56.最近1个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟？
15分钟以内
16-30分钟
31-60分钟
大于60分钟
57.最近1个月，您通常早上几点钟起床？（24小时计时法，请填写整点时间，如填写7点）
58.最近1个月，您通常睡眠几个小时？（注意睡眠时间不同于卧床时间，如填写8个）
59.每晚睡眠大概范围在？（注意睡眠时间不同于卧床时间）
60.因入睡困难（30分钟内无法入睡）影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
61.因夜间易醒或者早醒影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
62.因夜间去厕所影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
63.因呼吸不畅影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
64.因咳嗽或者打鼾影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
65.因感觉冷影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
66.因感觉热影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
67.因做噩梦影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
68.因疼痛不适影响睡眠：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
69.上面未提到的其他影响睡眠的事情：
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
71.最近1个月，您是否有用药物催眠的时候？
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）
72.最近1个月，您感觉困倦吗？
没有
偶尔有（每周小于1次）
有时有（每周1-2次）
经常有（每周3次以上含3次）