你的近视度数（夹层区域如200～300四舍五入即可）
100～200
300～400
500～600
600以上
因为什么而近视【可多选】
先天因素（例如遗传）
用眼习惯不好
经常使用电子产品
其他
你平均每天玩手机，平板，电脑等电子设备时间有多长
不到1小时
1～2（不包括2小时）
2～3（不包括3小时）
3小时及以上
目前你的近视度数还有增长趋势吗（只要平均每半年及以上有增长都算）
有（小幅度：增长5～25）
有（大幅度：增长30以上）
没有，已保持稳定
请问你为什么还增长/保持目前的度数呢（如增长请选择增长原因，如保持请选择保持方法，不要与上一题前后矛盾）【可多选】
还是继续着不良好的用眼习惯（电子产品也算）
先天因素没有办法
其他（增长原因）
改正了不良好的用眼习惯（电子产品也算）
随年龄增长而定型
其他（保持原因）
你有下面哪些用眼习惯【可多选】
走路看书（电子产品
卧姿看书（电子产品
熬夜看书（电子产品
在阳光下看书（电子产品
长时间看书及电子产品
乘车或在摇晃车厢看书和电子产品
均没有
以下是民间的几个缓解近视眼的土方子，如果是你，你会使用哪个办法【可多选】
多做眼保健操
多运动，多外出
多看绿植，眺望远方
吃鱼眼
吃蓝莓
喝龙眼枸杞水
转眼法（人放松后闭上眼睛，让眼球在眼皮里上下左右转动反复几次，每天保持）
不佩戴近视眼镜，让看不清的眼睛得以锻炼提高
闭眼照阳光
补充花青素和叶黄素
其他请说明清楚
你认为近视影响到你的生活吗
影响（不带眼镜就看不清，扶眼镜已成为惯性等等情况都属于）
不影响