针对孩子的执行技能的调查问卷——小学低年级版本(1~3年级)

阅读下表中的每一项,然后根据你孩子的表现在该项上评分。

完全同意        5

同意              4

不予评价       3

不同意          2

完全不同意   1


1. 能遵守简单的课堂规则
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
2. 可以在不产生身体接触的情况下和其他孩子十分贴近
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
3. 在父母告诉他某件事情时,能够耐心的等着父母先挂断电话(可能需要一个提醒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
4. 可以完成两三个步骤的差事
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
5. 记得住几分钟之前得到的指令
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
6. 在一次提示下照着做完包含两个步骤的日常事务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
7. 能够忍受大人的批评
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
8. 不至于产生不必要的烦恼来应对感知到的“不公平”
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
9. 可以在新的局面下迅速调整自己的行为(例如,一到上课时间立即安静下来)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
10. 可以花20~30分钟时间完成家务作业
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
11. 能够完成需要15~20分钟的家务活
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
12. 可以在正常时间内坐好吃一顿饭
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
13. 能够记住并遵守简单的、包含一两个步骤的日常事务能够完成需要15~20分钟的家务活(例如吃过早餐后刷牙和梳头)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
14. 在老师指示开始后,能够在课堂上马上着手做作业
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
15. 在固定的时间开始做家庭作业(有人提醒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
16. 可以完成有自己设计的、包含两三个步骤的项目(例如艺术与手工项目,搭积木)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
17. 可以想出怎样赚钱/存钱去买一个价格低廉的玩具
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
18. 可以在别人的帮助下完成有两三个步骤的家庭作业(例如写读书报告)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
19. 在适合的地点穿上外套、冬季装备和运动装备(可能需要提醒)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
20. 在卧室里有专门的地方存放个人物品
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
21. 不会遗失从学校带回来的同意回执和通知
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
22. 能够在大人设定的时间内完成简短的任务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
23. 可以在最后期限到来前确定合适的时间完成一项家务活(可能需要帮助)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
24. 可以在时间限制内完成一项早晨的常规事务(可能需要练习)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
25. 会坚持完成具有挑战性的任务,以达到期望的目标(例如,搭建有难度的积木建筑)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
26. 如果被打断,回来后将会继续完成某一任务
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
27. 将持续几小时或者几天来攻关某个期望的项目
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
28. 和其他人相处得很好(不一定扮演负责人的角色,能够和他人分享,等等)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
29. 在没有遵守指令的时候忍受老师再次发出的指令
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
30. 轻松地适应意想不到的局面(例如,换了老师)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
31. 可以为响应家长或老师的反馈而调整行为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
32. 能够看着别人身上发生了什么并相应地改变自己的行为
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
33. 可以说清楚某个问题的多种解决方法,并从中选择最佳方案
选项1 ★ ★ ★ ★ ★
姓名
    ____________
性别
如需咨询中心老师,请留下您的联系方式
    ____________
还可更多地描述孩子的情况,让中心老师对您的孩子有更多的了解
    ____________

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