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感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

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电话

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身份证号码

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是否为中高风险地区人员

是

否

抵长日期

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地区（长沙区/县）

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现居地（街道及详细住址）

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请上传健康码截图（截完整，请勿遮挡名字）⚠️自己填的电话号码要与健康码上的电话号码一致

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请上传行程码截图（截完整，请显示出城市地区）⚠️自己填的电话号码要与行程码上的电话号码一致

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健康状况

正常

发烧

咳嗽等症状

近期核酸检测时间和检测结果(可多次)

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14天旅居史（地点）

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