行程轨迹调查问卷

动力营开营在即,为了大家的安全以及确保动力营能顺利开营,我们将收集大家的个人信息以及行程。

以下为不得参与动力营情形:

1、正处于隔离治疗期的确诊病例、无症状感染者,以及隔离期未满的密切接触者、密切接触者的密切接触者,以及其他正处于集中隔离、居家隔离、居家健康监测的;

2、入营前7天内,有中高风险区(或有本土社区传播疫情的地区)所在县旅居史的;

3、健康码为红码或黄码的;

4、不能提供入营前48小时内核酸检测阴性证明的。

姓名
    ____________
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
身份证
    ____________
目前所在地(注:详细地址填写规范:xx路xx号/xx村xx号)
省份
城市
区/县
详细地址
车次(若自行前往则填写前往的交通方式,例:自驾/滴滴/公交;若需要中转,只写最后到惠车次信息)
    ____________
车次到达惠州站点日期(注:本身在惠州的学员则填写7月20日)
日期    ____________
到达站点(注:具体的接车车次安排后续通知,20号之前到达的学员无车接送,需20号自行前往动力营)
惠州市汽车客运站
惠州站
惠州北站
惠州南站
惠州平潭机场
自行前往至动力营
车次到达惠州站点时间(若自行前往则填写到达营地时间):
时    ____________
分    ____________
行程码
点击进行拍照
扫描下方二维码,自测是否处于风险地区,并上传扫描结果截图
点击进行拍照

10题 | 被引用0次

模板修改
使用此模板创建