消化道出血患者出院随访问卷

尊敬的患者朋友您好,为了解您出院后的恢复情况,请您认真填写此问卷,如您有不适,会有专业的医生联系您,祝您生活愉快!
您的姓名
    ____________
您的手机号码?
    ____________
您就诊的科室
11楼消化内一科
12楼消化内二科
今天是您出院的第几天?
    ____________
有无呕血?
如有呕血,请您描述呕血的颜色、量
有无黑便?
如有黑便,请您描述是否成形、颜色、量
有无头晕心慌?
服药有无不舒服的感觉?
请您描述不适的感觉是什么样的?
是否遵医嘱用药
请对我们的工作提出宝贵的建议
    ____________
根据出院记录,微信关注滨州市人民医院消化内科公众号预约消化内科医师复诊
    ____________

11题 | 被引用1次

模板修改
使用此模板创建