茯苓砂仁固体饮料-身体健康问卷
感谢您抽出宝贵的时间，来填写身体健康问卷。
姓名
性别
年龄
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
职业
以下是对您健康状态的了解
食欲不振，口淡乏味
大便溏稀
大便有排不净的感觉，粘马桶
痰多
胸闷
虚胖（看起来比实际体重胖）或兼有浮肿，减重缓慢或无效
身体容易疲倦乏力、贪睡、四肢无力
肌肉松弛（如：有蝴蝶袖）
嘴唇颜色黯淡无光（如：发暗、发紫、有黑斑）
黑眼圈
思虑过重，忧心忡忡
睡觉时候流口水
进食时经常咬腮
舌像
请上传舌苔照片（如图：舌苔照片样板） 
点击进行拍照
其他方面的健康问题
疾病的治疗情况、外伤史
正在服用的药物（药物名称、服用剂量、服用次数等）
是否存在过敏的情况？
过敏源
生活习惯
您的父母或者兄弟姐妹，是否患有诊断明确的疾病？
疾病名称
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