光谷儿内科肠道门诊就诊温馨提示

您好！根据《中华人民共和国传染病防治法》及当前疫情防控要求，请您配合我们如实填写以下内容：

患儿姓名

____________

患儿性别

男

女

患儿年龄

____________

患儿就读学校、班级

____________

手机

____________

身份证号：

____________

详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

实测体温：

____________

一周内体温≥37.3°C（至少一次）

是

否

本次发病日期

日期 ____________

急性上呼吸道症状（咳嗽/流涕/咽疼）或腹泻，肌痛

是

否

14天内接触有确诊病例社区的发热/有呼吸道症状者

是

否

14天内接触疑似患者或确诊患者

是

否

14天内有确诊患者社区旅居过

是

否

14天内中高风险地区旅居史

是

否

聚集性发病（2周内在小范围如家庭/单位/学校出现≥2例发热/呼吸道症状者）

是

否

陪同亲属与患儿关系（）体温°C

____________

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