随着国民的医疗意识的提高，医疗资源成为稀缺资源，为了更好的了解居民医疗需求、掌握居民周边医疗情况，提供居民高质量医疗服务，特制定此调查问卷。本次采用匿名调查，内容保密，仅作科学研究，请您根据个人的实际情况如实填写，在此对您参与此问卷调查表示由衷的感谢！
1、目前您所居住区域内的医疗资源情况是怎样的？
A. 周边有社区医院，平时看病很方便
B. 周边社区医疗资源少，平时看病不方便
C. 周边有社区医院，但医疗条件弱，需要更好的社区医院或到大医院
2、目前您对医疗服务需求的观点是？
A. 大病去大医院，小病去社区医院
B. 对社区医院不信任，主要倾向于去大医院，去大医院也很方便
C. 对社区医院不信任，主要倾向于去大医院，但是对去大医院交通和排队有顾虑
3、您与家中老人多久去医院体检一次？
A. 半年内
B. 一年内
C. 不确定
D.几乎不去
4、您与家中老人多久去医院住院调理一次？
A. 半年内
B. 一年内
C. 不确定
D.几乎不去
6、您是否定期到周边的社区医疗机构进行基础的康复理疗服务，如：中医调养、针灸、康复治疗等？
7、您与您的家人每年医疗费用的花费大约是多少？
A. 5000元以下
B. 5001~10000元
C. 10001~20000元
D.20000元以上
8、您和家人可以接受怎样的养老方式？
A.与子女同住养老
B. 居家养老
C. 保姆照料
D. 家中照顾不了的情况考虑养老机构
9、您对青岛的医疗及养老政策是否了解？
A. 为家中老人咨询过，比较了解相关政策
B. 略微了解过
C. 没接触，不了解
10、您对老人入住医疗养老机构看重的因素有哪些？
A. 担心没时间探视或探视不便
B. 老人住不习惯
C. 饮食不合老人胃口
D. 入住后享有的医疗保险服务
E. 医疗条件达不到老人身体需求
F. 是否满足老人对康复服务方面的需求
G. 机构护理人员/医护人员的专业素质与态度，担心对老人不好
H. 老人入住后的生活照料和日常护理
I. 老人在入住医疗养老机构后的心理状况没有专业的人进行疏导
J. 并非独生子女，担心有费用上的分歧
K. 其他
11、如果选择一家值得放心医疗养老机构，您接受的费用区间是？
A. 3000元以下/月
B. 3001~5000元/月
C. 5001~8000元/月
D. 8001元以上/月
12、选择一家医疗养老机构，您可接受的距离范围是？
A. 3km内
B. 车程30分钟以内
C. 市内四区均可
D. 只要服务好，距离无所谓
13、请问您家中老人目前的年龄是?
A. 60岁以下
B. 60~70岁
C. 70~80岁
D. 80岁以上
E. 家中无老人
14、请问老人目前居住在何处？
A. 目前住在城阳区
B. 目前居住在青岛市其它城区
C. 老人目前不在青岛市居住
15、请问老人是否与儿女同住？
A. 老人与子女居住在一起
B. 老人目前独居，儿女会轮流去照看
C. 不固定住处，儿女会轮流将老人接到家中照看
16、老人目前是否享有青岛医保？
A. 享有本地职工医保
B. 享有本地居民医保
C. 退休干部
D. 离休人员
E. 异地医保
17、请问您家中老人目前身体健康状况如何？
A. 老人目前身体较为健康
B. 老人健康状态尚可，患有三高等基础老年病
C. 老人健康情况欠佳，并患有严重的老年病，需要有人照顾
D. 患有阿尔兹海默症
E. 老人失能，长期卧床
18、您是否听说或了解过“青特医疗产业园”项目？请选择一个选项
A. 仔细了解过，并关注项目动态
B. 有听说，但不是很了解
C. 不了解
19、您对该项目所在区域未来的前景是怎么样看的？
A. 发展前景很好，非常贴合周围居民对医疗的需求
B. 发展一般，距离和周边配套资源和设施不足
C. 对此项目区域没有过多了解，不太清楚
D. 对区域不认可，不看好未来发展
20、如果在该项目区域有一家配有全面且专业医疗团队的机构，且能够提供专业的养老服务，您是否会选择前去就医或享受养老服务？