王家岔村健康码黄码人员登记表

请在健康新甘肃小程序上查看自己的健康码，如健康码变黄、变红请及时填表登记

姓名

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性别

男

女

身份证号

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返陇前外地居住地址

省市

城市

区县

详细地址

现居住地址

省市

城市

区县

详细地址

手机号码

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来陇时间（如2022.7.1）

日期 ____________

来陇交通信息（上传飞机票、火车票或者自驾车车牌号照片）

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健康码颜色

绿

黄

红

核酸检测报告（测了几次上传几次照片）

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健康码照片

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行程码照片

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