未参与核酸检测人员回访调查

东莞市黄江镇新市社区

姓名

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身份证

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手机号码

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场所名称（无在黄江经营填：无）

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现居住地址

省市

城市

区县

详细地址

最近一次核酸检测日期

日期 ____________

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现是否居住东莞黄江

是

否

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