儿童营养健康调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
孩子姓名
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孩子性别
男
女
出生日期(年/月/日)
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身高cm&体重kg
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微信号(请务必保证100%准确,如果通过审核,我们会在12小时内联系你)
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目前想要解决的问题以及目前的症状
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何时出现的症状
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有其他病史或者用药史吗?
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从出生到现在,家里谁带的比较多?
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24小时内的饮食情况(早、中、晚餐的种类和数量)
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24小时内的所有零食辅食的种类和数量
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孩子的食欲怎么样?是否挑食,喜欢重口味的食物,比如油炸的,辛辣的
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是否喜欢喝水,多少量?热水还是冷水
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有使用营养品吗?有的话具体是什么品牌以及使用情况
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有体检报告吗?以及体检结果
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运动类型和强度
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睡眠好不好,深睡眠几小时?时间长短?晚上睡觉出汗情况,有无来回翻滚,踢被子的情况,是否磨牙
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大便情况,有无便秘,大便不成型或者粘马桶的情况
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小便黄不黄
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孩子脾气大不大
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是否咳嗽,是干咳还是有痰,什么时间咳,痰是白色还是黄色(没有可填无)
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鼻涕是清的还是黄的,有没有鼻塞,喉咙疼不疼,有无怕冷的症状(没有可填无)
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是否发烧,烧多少度,从什么时候开始,大便通不通畅?(没有可填无)
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是否有过敏?有过敏的话知道过敏源吗?慢敏还是急性
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提供舌苔照片(发微信即可)
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