大病筹款信息表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机号码

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日期

日期 ____________

优质患者评分

选项1 ★ ★ ★ ★ ★

诊断病情

请在此处签名

筹款意愿

有意向

无意向

已发起筹款

病情类型

车祸（三方事故）

工伤

自身并发症

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