医疗转运信息表

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姓名

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性别

男

女

您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

手机号码

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入院时间

日期 ____________

时间

请选择时 ____________

请选择分 ____________

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