预见教育·情景式剧本研学《陈府失窃案》观澜版画村一日营活动信息收集表活动日期：2022.07.23

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家长姓名

____________

家长联系电话

____________

家长是否参加

否

是（请填写身份证号，用于购买保险）

参加活动孩子数量

1

2

3

孩子1信息

姓名

____________

性别

女

男

年龄

____________

身份证号

____________

孩子2信息

姓名

____________

性别

女

男

年龄

____________

身份证号

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孩子3信息

姓名

____________

性别

女

男

年龄

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身份证号

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紧急联系人

联系方式（第一联系人）

____________

联系方式（第二联系人，选填）

____________

孩子是否有食物过敏

无

有（请填写过敏食物）

如有特别要求，请于下方填写（选填）

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