特殊退费

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姓名
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付款金额
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付款渠道(微信付款不用填付款时间)支付宝/银行卡付款时间(精确到年月日分) 微信付款卢老师1号/卢老师2号
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退款本人银行卡号
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退款本人开户行名称(XX银行XX支行)
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退款金额
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退款原因
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