永和镇卫生院7月12日以来是否有深圳旅居史

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姓名
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您本人和同住人员7月12日以来是否有有深圳旅居史
本人和同住人员7月12日以来无深圳旅居史
本人和同住人员7月12日以来有深圳旅居史
其他
您或同住人员有深圳旅居史的相关信息(同住人员与本人关系;所至风险地区,具体到县区;何时返还梅州;去过梅州何地)
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请上传“有深圳旅居史”人员的粤 康码(健康码)及行程卡截图(最多 上传10张图片),本院医务人员需同 时上传离梅报备申请表!
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本人承诺对上述信息内容的真实性和 完整性负责。如果信息不实或缺失引 起疫情传播和扩散,本人愿意承担由 此带来的全部法律责任。
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