烟台孩迷活动疫情防控调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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身份证号

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电话

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出发地（具体到街道）

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乘坐何种交通工具

高铁（火车）

飞机

步行

市内通勤

自驾

车次/航班号

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车牌号

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准备入住酒店名称

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准备入住酒店地址

省份

城市

区/县

详细地址

烟台健康码

红码

黄码

绿码

14天内旅居地（国家及县（市、区））

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居住社区21天内发生疫情

是

否

属于下面哪种情形

1、确诊病例、无症状感染者

2、密切接触者、次密切接触者

3、6类高风险人、高风险岗位工作人员

4、以上都不是

是否解除医学隔离观察

是

否

不属于医学隔离观察对象

14天内有以下症状

都没有

发热

乏力、味觉和嗅觉减退

咳嗽或打喷嚏

咽痛

腹泻

呕吐

黄疸

皮疹

结膜充血

如出现以上所列现症状，是否排除疑似传染病

是

否

48小时内核酸检测结果

阳性

阴性

疫苗接种次数

从未接种

1针

2针

3针

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