学生健康状况信息调查表

请各位家长务必在学生在校学习期间知会学校，您孩子的身体状况，您提供的信息越全面准确。将越能帮我们给您孩子提供及时的帮助，感谢您的支持与配合，您的孩子是否有以下的疾病、过敏症或身体问题，请选择相应的答案，对于个别问题请做详细补充。

学生及家长个人信息填写

学生姓名 ____________

学生就读高中 ____________

学生就读年级 ____________

家长姓名（父/母填写一个即可） ____________

联系方式（出现任何问题能及时联系到家长的电话号码） ____________

是否有哮喘病

是

请输入详细情况

否

其他

是否有糖尿病

是

请输入详细情况

否

其他

背颈部是否有问题

是

请输入详细情况

否

其他

是否有癫痫/羊角疯

是

请输入详细情况

否

其他

是否有腺热

是

请输入详细情况

否

其他

是否有心脏病

是

请输入详细情况

否

其他

是否有甲型/乙型肝炎

是

请输入详细情况

否

其他

是否有偏头痛

是

请输入详细情况

否

其他

是否有过往病史/手术史

是

请详细输入过往病史及手术史

否

有心理疾病史请详细注明，无心理疾病史请写无

____________

有过敏病史请详细注明，无过敏病史请写无

____________

过敏原因（请详细注明）无过敏原因填无

____________

是否服用过抗过敏药物

是

请输入药物名称

否

是否有过敏食物

是

请输入食物名称

否

目前有无正在服用治疗其他疾病的药物

有

请详细说明正在服用的药物

无

如遇突发情况我们无法及时联系到您，您是否同意我们叫救护车或用其他车辆把孩子送入最近的医院？

填空1 ____________

请输入您的电子签名

请在此处签名

请输入您当时所填信息的时间

____________

19题 | 被引用1次

模板修改

使用此模板创建

学生健康状况信息调查表

相关模板