艺星体育舞蹈俱乐部疫情防控人员摸排

为科学、规范、有序的开展疫情防控工作，加强疫情防控能力，保障学生和家长的身体健康和生命安全，特进行此次人员摸排，请家长如实填写。

学生姓名

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家长联系方式（手机号码）

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实际居住地（详细）

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最近一次核酸检测时间

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最近一次核酸检测结果

阴性

阳性

本人及家属是否有密接或次密接情况

有

无

14日内本人或者家属，是否有入鲁、返鲁情况

是

否

14日内是否有发热、咳嗽、呕吐、腹泻、咽痛以及嗅觉味觉减退等症状

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