倍利妥当日病例数据

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RSM姓名

孟繁瑜

朱冰

刘龙伟

高明群

郑云

于晓慧

DSM姓名

____________

代表姓名

____________

省份及城市

省份 ____________

城市 ____________

医院名称及科室

医院全称 ____________

科室 ____________

病人类型

新患

老患

适应症

____________

人群

成人

儿童

使用方案

____________

单疗程用量

____________

纯销

____________

年龄细分

选项1

0~4

5~10

11~14

15~18

18岁以上

疾病阶段

新诊断

首次复发

≥2次复发

使用后是否移植

是

否

Ph染色体状态

Ph+

Ph-

未知

治疗前患者状态

____________

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