调研问卷(患者)

1、您的姓名是(王霞)
2、您的性别是(B)
A、男;B、女
3、您的年龄是(B)
A、35~45岁;B、45~55岁;C、55~65岁;D、65岁~75岁;E、75岁以上
4、您的既往病史(B)
A、高血压;B、冠心病;C、脑卒中;D、糖尿病;E、高血脂;F、慢性肾病;G、心衰;H其它
5、您是否有过如下不适症状(D)
A、胸痛(心前区、左肩、左臂内侧、无名指、小指、颈、咽、下颌部)
B、胸闷;C、心率增快;D、焦虑或出汗
6、您是否有心脏病家族遗传史(B)
A、有;B、没有
7、您是否做过心电图检查(B)
B、没做过;B、做过
8、您此次住院多长时间(A)
A、小于7天;B、7~14天;C、15~30天;D、30天以上
9、您是否使用过诺新康(丹参酮IIA磺酸钠注射液)(A)
A、是;B、否
10、您知道诺新康(丹参酮IIA磺酸钠注射液)的治疗疾病有(ABC)
A、冠心病;B、心绞痛;C、心肌梗死
11、您知道诺新康(丹参酮IIA磺酸钠注射液)一盒多少支(A)
A、6支;B、8支;C、10支
12、您使用后胸闷胸痛症状是否减轻(A)
A、明显改善;B、略有改善;C、一般;D、无明显改观
13、您使用后头晕头痛症状是否减轻(B)
A、明显改善;B、略有改善;C、一般;D、无明显改观
14、您使用后下肢疼痛麻木症状是否减轻(D)
A、明显改善;B、略有改善;C、一般;D、无明显改观
15、您使用后胸闷咳喘症状是否减轻(B)
A、明显改善;B、略有改善;C、一般;D、无明显改观

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