中核康复医院护理文书考试-调查问卷模板-问卷网

姓名

____________

手机

____________

部门

____________

书写护理文书应当:

客观

真实

准确

及时

完整

规范

手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时

应当用双横线画在错字上

在画线的错字上方用同色笔更正

注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。【单选题】

已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。

已完成录入打印并签名的护理文书可以划双横线修改。

未完成录入打印并签名的护理文书不可以修改。

已完成录入打印并签名的护理文书只有护士长可以修改

因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后（）小时内由当事人据实补记，并加以说明。【单选题】

8

12

24

6

患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者：

体温单上不绘制

相邻两次记录连线

体温单上绘制

相邻两次记录不连线

以下正确的是：（）

口温为蓝或黑圆点“●”

肛温为蓝或黑圆圈“○”

腋温为蓝或黑叉“×”

相邻两次体温之间用蓝或黑笔连线

物理降温后的体温绘制：

对高热患者行物理降温后30分钟复测体温

复测体温用红圈“○”表示，画在物理降温前温度的同一纵格内

并用红虚线与降温前体温相连

下一次体温与物理降温前的体温相连

如患者高热反复物理降温后体温仍未下降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

手术后日数记录:（）

手术当日用红笔在40℃～42℃之间相应时间栏内填写手术

手术次日开始记数，连续填写7天

如在7天内患者行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，连续填写7天

如第一次手术后第1日行第二次手术，记录方式为1/2～7/8。

体温的记录

用蓝或黑笔绘制于体温单35℃～42℃之间

患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应时间栏内

肛温为蓝或黑圆圈“○”

体温不升者，用蓝或黑笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2～3小格。

40℃～42℃体温栏的内容记录

纵向顶格填写“入院”、“出院”、“转科”、“手术”、“分娩”、“死亡”等（电子病历除外）

除“手术”不写时间外，其余均要求填写时间具体到分钟

转入时间由转入科室填写

患者外出或拒绝测量体温、脉搏、呼吸者，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线

呼吸的记录

记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下

使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。

体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。（正确答案）

脉搏的记录

脉搏以红圆点“●”绘画，相邻两次脉搏用红线相连

体温与脉搏重叠时，在口温蓝或黑圆点“●”或腋温蓝或黑叉“×”外以红圈“○”表示

体温与脉搏重叠时，在肛温蓝或黑圆圈“○”内画红点“⊙”

脉搏短绌时，以红圈“○”表示心率，红点“●”表示脉搏，二者之间用红色直线填满。

呼吸的记录

记录患者自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，先上后下

使用呼吸机的患者，记录在辅助状态下的呼吸次数，数字前加“A”（如“A16”）。

体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。一般情况下，7岁以下的患儿可只测量记录体温。（正确答案）

大小便记录以下正确的是：（ )

A、记录大、小便以昼夜连续24小时为时间段记录，将前一日15:00-当日15:00期间大、小便情况填写在相应栏内，每隔24小时填写1次。

B、小便

已解用“+”表示，未解用“0”表示，失禁用“*”表示，肾造瘘、膀胱造瘘、导尿等管道引流出的尿液仍用“+”表示。

C、大便填写次数。未解用“0”表示，大便失禁、肠瘘，用“*”表示，人工肛门用“☆”表示。

D、清洁灌肠用“E”表示。

清洁灌肠

“0/E”表示清洁灌肠后未解大便

“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次“1/E”表示清洁灌肠后解大便1次

“1，2/E”表示清洁灌肠前解大便1次、清洁灌肠后解大便2次

“*/E”表示清洁灌肠后解大便3次以上

“2/2E”表示第2次清洁灌肠后解大便2次。

血压、体重的记录

新入院患者首次血压、体重

住院期间每周1次的血压、体重常规记录在体温单对应日期的栏目内

因病情或特殊原因不能测量体重时，分别用“平车”或“卧床”表示

医嘱每日≤2次的血压可记录在体温单上

按医嘱或护理常规要求每日测量血压3次以上（含3次）者，记录在护理记录单上

下肢血压须标注

一般情况下，7岁以下的患儿入院时不要求记录血压。

出入量的记录

按时间顺序记录在护理记录单上

医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并在护理记录单上标明实际计量时间。

医嘱当日未满24小时，按实际时间总量记录，并在体温单上标明实际计量时间。

身高、药物过敏史的记录

患者入院时视病情测量身高并记录。

患者如有药物过敏史，在体温单“住院第1天”相应栏内用红笔填写过敏药物名称

入院后发生的药物过敏在对应日期相关栏目内填写药名

入院后发生的药物过敏接着第一天的相关栏目内填写药名

长期医嘱单

长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱

有效时间一般在24小时以上，需定期执行，如未停止则一直有效。

处理医嘱的护士确认该医嘱完整、无误后签名

长期备用医嘱（prn）按长期医嘱处理，患者需要时使用

如无停止时间，长期备用医嘱（prn）一直有效。每执行1次在临时医嘱单上记录1次。

临时医嘱单：

临时医嘱是指医师根据患者病情需要下达的，一般仅执行一次、有效时间在24小时之内的书面医嘱

部分医嘱有限定的执行时间，如手术、检查等，有效时间可在24小时以上。

“st”医嘱是要求立即执行的医嘱，需在15分钟内执行。

“S.O.S”医嘱是临时备用的医嘱，仅在12小时内有效。

S.O.S医嘱执行后，由执行护士填写执行时间并签名.

S.O.S医嘱如在规定的时间内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名。

“今晚”、“明晨”禁食等医嘱由通知患者的护士在执行护士签名栏签名，执行时间为通知患者的时间。

口头医嘱

一般情况下，护士不得执行口头医嘱

因抢救急危患者需要医师下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，医师确认无误后执行

抢救结束后6小时内，医师据实补开医嘱，当事护士据实补记执行时间和签名

药物过敏试验记录：（）

其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示

其执行时间栏内签做皮试的时间

阳性结果用红墨水笔记录，标识为“(+)”，并在体温单、医嘱单、床头卡、腕带上同步标记

如为电子病历，打印后的阳性结果标示需用红墨水笔描红或用红墨水笔重新标识

阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录，标识为“(-)”。

以下正确的是：（）

因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在执行护士签名栏内签名，其原因在护理记录单中注明。

输血（含成份输血）需两人核对后方可执行，两名核对者均应在执行护士签名栏内签名。

医嘱取消时，医师在需要取消的医嘱上用红墨水笔写“取消”二字，“取”字和“消”字分别覆盖医嘱第一个字和最后一个字，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。

关于一般护理记录单以下正确的是：（）

根据临床实际，一般护理记录单可采用表格式；也可采用描述性记录方式，简要记录主要的护理过程。

记录的内容与频次遵医嘱和视病情及治疗等需要决定，病危患者至少每班记录1次

病重患者至少每日记录1次

患者病情发生变化或意外情况时随时记录，记录时间应当具体到分钟。

关于一般护理记录单中瞳孔记录以下正确的是：（）

瞳孔包括大小和对光反射

记录以患者的解剖学位置的方向为准，大小用数字记录，单位为“mm”，记录于瞳孔标识的正下方

对光反射存在用“+”，对光反射迟钝用“±”，对光反射消失用“-”表示，记录于瞳孔标识的正上方

两侧瞳孔等大时，在瞳孔标识之间用“=”表示

两侧瞳孔不等大时，在瞳孔标识之间用“＞”或“＜”表示，如“○＞o”表示右侧瞳孔大于左侧瞳孔。

一侧眼球摘除（如左侧摘除）以“○-”表示。

关于一般护理记录单中出入量记记录正确的是：（）

入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料，以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。

因故停止或更换液体时，应在入量栏记录丢弃量，在数字前加“-”（如-100）表示，并在病情观察栏说明原因。

出量项目包括：小便、大便、呕吐物、引流物等，需要时写明颜色、性状。

大便的单位为克“g”，水分可忽略不计，如为水样大便或便血时单位为毫升“ml”，纳入出水量计算。

在入量的“项目”栏注明“日间小结”（7:00-19:00的出入水量）或“24小时总结”（7:00至次日7:00的出入量）

总入量记入入量栏内，总出量记入出量栏内，在其总数下用红墨水笔标识双横线（如“800”（电子病历除外）

将总出入量记录于体温单（前1日）的相应栏内

以下说法正确的是：（）

根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。在病情观察栏内描述皮肤破损面积、深度等

根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等，并在病情观察栏内写明具体情况、护理措施及效果

患者转科的交接情况直接记录在护理记录单上，交、接护士双人签名。

病情观察、护理措施及效果

简要、客观记录护士通过看、问、听、查、交流等方法，了解的患者病情状况（主要记录阳性症状与体征），以及根据医嘱和患者实际情况采取的护理措施及效果。

关于重症监护室护理记录单以下正确的是：

指对重症监护室患者护理过程（病情观察、护理措施与效果及健康教育等）客观记录的护理文书

根据医嘱及结合监护患者病情实际，决定监测记录的内容及频次

中核康复医院护理文书考试

相关模板