关于农村留守儿童的调查

亲爱的同学：
您好！这是一份有关留守儿童情况的调查问卷，您的填写对我们十分重要。请您根据个人真实情况如实填写，此卷仅作为调查报告的参考资料，保证信息绝不外泄，感谢您的参与和支持！

您的性别

男

女

您所就读的年级段

小学

初中

高中

辍学或未读书

父母外出打工，您和谁生活在一起

祖父母

外祖父母

其他亲戚

自己一个人

您平时经常生病吗

经常

偶尔

几乎没生过病

您在家会做家务或者干农活吗

经常

偶尔

几乎不做

您会和家里人发生矛盾吗

经常

偶尔

从不

父母多久回家一次

几个月

半年

一年

一年以上

您平时多久和父母联系一次

每天

不定时的经常联系

一周一次

半个月一次

您理解父母外出打工的行为吗

理解

不理解

您期待父母回来吗

十分期待

期待

不期待

在学校您是怎样的状态

外向活泼

比较外向

比较内向

内向不爱说话

在学校和您玩得好的同学多不多

很多

比较多

比较少

很少

您和朋友在一起时一般会干什么

学习或者看书

一起玩游戏

运动

去网吧打游戏

您在节假日一般会干什么

学习或者看书

看电视

上网或者玩游戏

和朋友或者家人外出游玩

老师会家访或者经常找你们谈心吗

经常

不定时

偶尔

从不

您有心事一般会怎么解决

找家人倾诉

找同学或老师倾诉

写日记

埋在心里

您会因为留守儿童这个身份而感到心理负担吗

会

不会

您认为学校，社会对您的关心程度如何

很关心

很少关心

不关心

写一句想对照顾自己的人说的话

____________

写一句想对父母说的话

____________

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