来凤县思源实验学校暑期防溺水教育包保责任信息统计表

请同学们及时填写,确保信息完整,联系人电话准确。

班级

如:903

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学生姓名
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现家庭住址

如:按xx县xx社区或xx村xx组xx号填写

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监护人

填监护人姓名

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监护人联系手机号
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是否单亲
是否留守儿童
居住地方圆1000米内是否有河流
紧急联系人姓名

填家庭其他成员姓名,如:父母或爷爷奶奶等,只填一个

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紧急联系人手机号
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所在社区(村)联系人姓名

填村支书姓名(或其他村干部)

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所在社区(村)联系人手机号
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责任教师
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居住地所属社区或村

(注意:属翔凤镇社区的填社区名,其他的填村名)

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