2022先锋计划防疫信息收集表

姓名
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手机
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2022年7月21日至今是否去过重庆市长寿区三科农商城
2022年7月15日至今是否去过重庆市江津区双福街道
健康码颜色
绿色
黄色
请写明黄码原因(如:和确诊病例时空交集)
红色
请写明红码原因(如:是确诊病例的密切接触者)
其他
请写明原因
近期有密切往来的亲朋好友是否:7月21日至今去过重庆市长寿区三科农商城、7月15日至今去过重庆市江津区双福街道
请填写亲朋好友目前的疫情管控措施(隔离、三天两检、其他)
是否有异常情况需要报备
无异常
身体健康异常,请写入
填写异常情况和是否就医
本人接到短信、电话通知有疫情相关接触
近期有密切来往的亲朋好友出现以下情况:1.时空轨迹与确诊病例、无症状感染者有交集。2.接到短信、电话通知有疫情相关接触
其他,请写入:
8月1日是否可以入职
请说明原因(如:所在地重庆市江津区疫情管控,没有办法外出)
7月18日-8月1日(14天内)是否一直在重庆市行政区内
请写清楚每一段旅居史(如7月18日-7月20日在贵州省贵阳市,7月21日-7月23日在四川省泸州市,7月24日及以后一直在重庆市行政区内)
目前所在地
省份
城市
区/县
详细地址
入职出发地
省份
城市
区/县
详细地址
入职是否会途径且停留中高风险地区
请说明途径且停留地点(如:入职当天需要途径且停留江津)
入职当天是否可以提供24小时核酸阴性证明
请说明原因

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