患者基本信息

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医院名称

____________

患者年龄

20岁以下

21岁-30岁

31岁-40岁

41岁-50岁

51岁-60岁

61岁-70岁

71岁及以上

患者体重

50公斤以下

50公斤-60公斤

60公斤-70公斤

70公斤-80公斤

80公斤-90公斤

90公斤-100公斤

100公斤以上

患者性别

男

女

是否患过其他肿瘤性疾病

是

否

肿瘤性疾病是否治愈

是

否

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