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姓名:
____________
单位名称:
____________
近28天内有无境外旅居史?
有
无
近14天内有无中、高风险地区旅居史?
有
无
近14天是否接触过确诊、疑似病例、无症状感染者、密切接触者人员?
有
无
近7天内是否到过有本土病例但未划定中、高风险区的地区?
有
无
健康码截图
点击进行拍照
行程码截图
点击进行拍照
抵渝时间:
____________
乘坐交通工具
飞机
高铁
航班号:
____________
抵渝航站楼
T2
T3
高铁车次:
____________
抵渝高铁站
重庆北站
重庆西站
沙坪坝站
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