神泉镇中心幼儿园幼儿亲属中60周岁及以上人员疫苗接种情况调查表。
各幼儿家长：接教育局通知，需要调查幼儿亲属60周岁及以上疫苗接种情况，感谢您的配合。
原班级（例：格式：小班）
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幼儿姓名
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爷爷奶奶家庭住址（具体到村、小区）
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爷爷姓名
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是否接种第一针
是
否
接种第一针时间（例：格式：2022.07.02)
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是否接种第二针
是
否
接种第二针时间（例：格式2022.07.02）
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奶奶姓名
____________
是否已接第一针
是
否
接种第一针时间（格式：2022.07.02）
____________
是否已接种第二针
是
否
第二针接种时间（格式：2022.07.02）
____________
外公外婆家庭住址（具体到村、小区）
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外公姓名
____________
是否已接种第一针
是
否
接种第一针时间（格式：2022.07.02）
____________
是否已接种第二针
是
否
. 第二针接种时间（格式：2022.07.02）
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外婆姓名
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是否已接种第一针
是
否
接种第一针时间（格式：2022.07.02）
____________
是否接种第二针
是
否
接种第二针时间（格式：2022.07.02）
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备注
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