人口学调查表

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填表人姓名

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患儿姓名

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与患儿的关系

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填表日期

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患儿主要带养人(近一年)？

母亲

父亲

祖父/母

外祖父/母

其他人，请备注关系

主要带养人受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

研究生

父亲受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

研究生

母亲受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

研究生

现在家庭居住在处

城市

县城

乡镇

是否为单亲家庭

是

否

家庭年收入

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您的孩子现在读几年级？

尚未入学

幼儿园

小学

初中

高中

肝移植手术后是否有因手术并发症再次手术

是

否

手术后是否有进行过认知、语言等康复训练？

是

否

康复训练时长

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15题 | 被引用1次

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